Trattamento granulomi da filler e loro complicanze

Una delle metodiche più efficaci nel trattamento dei granulomi da filler e delle loro  complicanze, è il laser intra lesionale ILT.

I filler usati per riempire i deficit volumetrici ed eliminare le rughe rappresentano una delle procedure estetiche più utilizzate al mondo. L’aumentata richiesta e la crescita dei differenti tipi di filler, fanno sì che il tasso di granulomi da filler e le relative complicanze siano in costante aumento.

Il trattamento dei granulomi da filler è in costante aumento.

I filler a base di acido ialuronico, come i filler permanenti o semi permanenti, possono dare complicanze. Le più frequenti sono edemi e gonfiori, anche prolungati, che insorgono anche dopo qualche mese dal trattamento. Tra le complicanze maggiori vi sono certamente i granulomi: raccolte saccate e infette di acido ialuronico o altro materiale, che possono però essere rimossi con efficacia dalla tecnica laser ILT più che dall’uso della ialuronidasi.

Terapia laser intra-lesionale ILT

L’I.L.T. (Intra-lesional Laser Treatment) o trattamento laser intra lesionale dei granulomi da filler, è una tecnica che permette di trattare in modo efficace e definitivo i granulomi provocati da filler riassorbibili (acido ialuronico) e filler permanenti. La fibra ottica del laser, di soli 0,3 mm di diametro, è in grado di sciogliere gran parte del filler e interrompe il processo infiammatorio in modo definitivo, senza lasciare tracce evidenti.

Trattamento laser dei granulomi da filler: come funziona

L’energia del laser è veicolata all’interno del nodulo o del granuloma da filler attraverso una microfibra ottica di 0.3 mm.

La sua azione si svolge su tre livelli:

  • L’energia del laser riscalda la zona e scioglie il filler. Tutti i filler, infatti, sono sensibili al calore e si sciolgono a contatto con questo. Il filler sciolto esce quindi dal micro foro di 0.3mm usato per l’introduzione della fibra ottica.
  • Localmente, l’aumento della temperatura provocato dal laser coagula il tessuto infiammatorio presente attorno al granuloma e l’area è quindi sterilizzata. Se il granuloma è di grandi dimensioni, a distanza di un mese, si può effettuare una nuova seduta, per completare la fuoriuscita del materiale.
  • Il laser è in grado anche di distruggere il bio-film che avvolge il granuloma. Il bio-film è una sorta d’involucro di protezione formato da mucopolisaccaridi batterici che protegge il granuloma contro gli attacchi delle nostre difese immunitarie. L’aumento della temperatura creato dal laser uccide i batteri, curando in modo definitivo l’infiammazione e ne evita la sua cronicizzazione.

La tecnica

L’intervento è svolto senza la necessità di anestesia ma solo raffreddando la parte dove è presente il granuloma con un getto di aria fredda.

Dopo aver preparato il campo sterile, si procede introducendo la fibra ottica sotto la pelle direttamente nel granuloma senza necessità di effettuare tagli o incisioni. La fibra ottica, infatti, è sottilissima e può essere introdotta nella pelle direttamente. A questo punto, l’energia del laser, veicolata dalla fibra, scioglie l’accumulo di materiale che sarà fatto fuoriuscire dal piccolo foro usato per far entrare la fibra nella pelle. Nello stesso tempo, l’energia laser veicolata dalla fibra sarà utilizzata per “sterilizzare” tutta l’area attorno al granuloma ed eliminare le aree di fibrosi contigue.

Al termine si applicherà una crema antibiotica locale

Dopo la terapia laser

I microscopici forellini di 0.3mm utilizzati per introdurre la fibra ottica si chiuderanno da soli. Può comparire un leggero gonfiore e rossore nella parte trattata e, in alcuni casi, qualche livido che scompare nel giro di qualche giorno.

I vantaggi

Il trattamento dei granulomi da filler con la terapia laser intra-lesionale è l’unica tecnica in grado di rimuovere in maniera efficace e definitiva il granuloma da filler. Con il granuloma si elimina anche la reazione infiammatoria che lo circonda con una procedura mininvasiva, senza lasciare cicatrici o segni evidenti.

Effetti collaterali e complicanze

Seppur raramente, in base alla dislocazione del granuloma, ci può essere un’alterazione temporanea della sensibilità della pelle e/o delle mucose nelle zone operate. La comparsa di qualche livido è sempre possibile, come anche la presenza di rossore e gonfiore che generalmente rimangono per 24/48 ore.

E’ possibile utilizzare la ialuronidasi, un enzima che scioglie l’acido ialuronico. La ialuronidasi è iniettata nel granuloma e va usata con cautela; è efficace solo nel caso di granulomi da filler a base di acido ialuronico.

Il laser può essere utilizzato per sciogliere i granulomi da filler in qualsiasi distretto corporeo.

Quando si fa uso di filler, il medico cui ci si è rivolti deve rilasciarvi l’etichetta riportante il filler utilizzato con tutte le sue caratteristiche. La stessa etichetta di riconoscimento va apposta sul modulo di consenso informato.

Si, il laser può essere utilizzato anche nel caso di reazioni avverse dei filler usati per le occhiaie.

Principali filler permanenti e loro complicanze

Qui di seguito sono elencati i principali filler definiti come “permanenti”. E’ descritta anche la loro composizione e le reazioni avverse che questi possono determinare. Allo stesso modo è indicata la metodica utilizzata per il trattamento di tali complicanze.

In quanto filler a carattere “permanente”, l’acido ialuronico, se presente, lo è solo in minima quantità. Per questo motivo, l’uso della ialuronidasi per trattare i granulomi da loro derivati, molto spesso non è efficace e si deve ricorrere al laser o alla chirurgia.

Gel idrofilico di poliacrilamide iniettabile (HPG o PAAG) con 5 ppm di residuo di monomero acrilico non polimerizzato, questo prodotto è composto dal 2,5% di poliacrilamide idrofilica e dal 97,5% di acqua. La poliacrilamide è utilizzata in varie applicazioni mediche: lenti a contatto, purificazione dell’acqua, conservazione di farmaci, ecc., da molti anni. Viene utilizzato un ago da 27G. Il risultato è immediato e non bisogna procedere ad iper correzione. Il prodotto non contiene elementi antibatterici,tipo ioni argento. Gli impianti a base di poliacrilamidi sono suscettibili di reazioni granulomatose e infezioni batteriche anche gravi, anche a distanza di parecchi mesi.

Test allergico: non richiesto.

Longevità: permanente.

Cautele: massima attenzione all’asepsi, e la zona deve essere ben pulita da creme oli e saponi che non bisogna far utilizzare nelle 24 ore precedenti. La classica complicazione è l’infezione ed il granuloma da corpo estraneo, anche a distanza di molti mesi. Consigliata profilassi antibiotica post-trattamento. Sconsigliata l’esposizione al sole per 15 giorni almeno.

Considerazioni particolari: Aquamid non deve essere iniettato laddove la paziente è stata trattata con altri prodotti; quand’anche fosse stato usato un prodotto riassorbibile, bisogna attendere che questo sia completamente scomparso.

Terapia dei granulomi: chirurgica.

Microsfere di polimetilmetacrilato (PMMA) in sospensione di collagene bovino. E’ praticamente la stessa composizione dell’Artecoll, con la differenza che le microsfere sono più piccole e la superficie irregolare. E’ riportato che il collagene di sospensione risulta meno puro e le microsfere hanno un monomero residuo. Il diametro delle microsfere pare essere di 20-40 micron. La maggiore critica al diametro più piccolo è causata dalla possibilità di fagocitosi.

Possibilità di granulomi persistenti maggiori che per l’artecoll.

Test allergico: richiesto per la presenza di collagene.

Longevità: permanente (relativa solo al PMMA).

Terapia dei granulomi: spesso può essere utilizzato il laser e più raramente la chirurgia.

Microsfere di polimetilmetacrilato PMMA in sospensione con collagene bovino al 3,5% con lidocaina allo 0,3%. Oggi comunemente utilizzato nei cementi per ossa, denti, lenti a contatto, coperture per pace-makers. Il diametro delle microsfere e di circa 32-40 micron di forma estremamente rotonda e liscia. Artecoll contiene, inoltre, tampone fosfato, sodio cloruro e acqua distillata. Il primo uso di Artecoll risale al 1989, e, nel corso degli anni, si è prodotto un rigoroso e numeroso razionale scientifico. Artecoll necessita di un impianto profondo, con una tecnica di tunnellizzazione. Nei successivi 2-4 mesi le microsfere di PMMA saranno incapsulate attraverso un processo di neocollagenogenesi.

Per ciò che riguarda l’utilizzo del prodotto nelle labbra, in un certo numero di casi, si è verificato un fenomeno che gli americani chiamano “rubberizing”, liberamente tradotto in “gommizzazione”, a 3-5 anni dall’impianto. Va tuttavia detto che tale fenomeno può essere dovuto ad un eccesso di formazione di collagene,iperfibrosi, soprattutto quando l’impianto è superficiale e/o la ipercorrezione non è corretta, stimolando una risposta infiammatoria eccessiva, con il risultato di labbra duro-elastiche al tatto e ferme all’apparenza.

Test allergico: richiesto per la presenza di collagene.

Longevità: permanente (relativa solo al PMMA).

Terapia: l’uso prudentissimo di corticosteroidi in sede intralesionale, può migliorare la situazione. Possibile la formazione di grumi. Possibilità di granulomi persistenti.

Gel iniettabile di poliacrilamide idrofilica con una percentuale non conosciuta di monomero tossico. Non si conosce se questo prodotto abbia proprietà antibatteriche o riduca la possibilità di infezioni batteriche a distanza di tempo. Il produttore riferisce che il gel contiene sia BFGF (basic fibroblast growth factor) che EGF(epidermal growth factor); tali ingredienti avrebbero il compito di stimolare la produzione di elastina. Il principale ingrediente rimane comunque il gel di poliacrilamide.

E’ registrato in Cina come medical device dal 28 dicembre 1998.

Test allergico: non richiesto.

Longevità: permanente.

Cautele per applicazione: il sito di iniezione deve essere ben pulito da cosmetici, oli, saponi, ecc. che non devono essere utilizzati nelle 24 ore precedenti il trattamento.

Consigliata la profilassi antibiotica locale e generale. Sconsigliata l’esposizione al sole per 15 giorni almeno.

Terapia: non infrequenti le reazioni granulomatose a distanza e le infezioni, la cui unica terapia efficace è il drenaggio chirurgico per incisione e spremitura.

Gel idrofilico di poliacrilamide iniettabile con un residuo di monomero acrilico pari allo 0,03%. Prodotto in Russia dalla Bioform, contiene il 5% di poliacrilamide e 95% di acqua, e nella manifattura sono stati utilizzati ioni argento al fine di contrastare la contaminazione batterica. Per l’uso viene consigliato un ago da 25 G. Non bisogna iper correggere.

Test allergico: non richiesto.

Longevità: permanente. Sebbene pubblicizzato come facilmente rimovibile per incisione e spremitura, la sua rimozione  in realtà non è così facile, nè è garantita la completa rimozione.

Massima attenzione all’asepsi, e sconsigliare l’uso di cosmetici per almeno 24 ore. Consigliata profilassi antibiotica. Sconsigliata l’esposizione al sole per 15 giorni almeno.

Cautele: il sito d’iniezione deve essere libero da creme, oli, saponi, ecc. per almeno 24 ore.

La complicazione classica è l’infezione ed il granuloma da corpo estraneo.

Considerazioni particolari: Argiform non deve essere utilizzato laddove sono stati utilizzati altri prodotti.

Terapia dei granulomi: spesso può essere utilizzato il laser e più raramente la chirurgia.

Gel di poliacrilamide idrofilico iniettabile con 0,04 di monomero residuo non polimerizzato. Il produttore Progen (ora PolymeKon), nel 1999 distribuì un prodotto russo manufatto dalla Bioform chiamato Formacryl. Tuttavia, nel 2000, la compagnia Progen-Polymekon, ha formulato un prodotto simile, passando dal 5% al 3,5% di poliacrilamide, chiamato Bio-formacryl. Il sito internet del Bio-formacryl fu d’improvviso reindirizzato a quello della Polymekon. Le brochures pubblicitarie nel 1999,2000 e 2001 risultarono pressochè identiche, cambiando nome da Formacryl a Bio-formacryl a Bio-alcamid. Negli USA il sito internet, improvvisamente citò esattamente: Formacryl/Argiform: la prima endoprotesi ad acqua. Sotto questo nome, il prodotto ha avuto una vita inferiore ad un anno. Test allergico: non richiesto Longevità: permanente Maggiori informazioni: il dominio del Bio-formacryl è stato cancellato e rimanda al sito della Polymekon. Il Bio-formacryl non è più in commercio. Risoluzione dei granulomi: tecnica laser o chirurgica.

Microsfere di polimetilsilossano solido, vulcanizzato e sospeso in polivinilpirrolidone. Bio-plastique è un impianto iniettabile costituito principalmente da microsfere di silicone solido di diametro tra 100 e 400 micron, sospeso in un vettore di polivinilpirrolidone. E’ un filler bifasico: contiene una parte permanente(silicone solido), una parte riassorbibile (polivinilpirrolidone) con escrezione attraverso la via renale; tale idrogel viene utilizzato come vettore con successo in una grande varietà di farmaci. Le microsfere sono testurizzate per permettere un facile incapsulamento attraverso neocollagenogenesi (4 settimane circa), ed il volume è abbastanza grande per non subire una fagocitazione cellulare, e non è abbastanza piccolo per migrare nei linfonodi attraverso il circolo linfatico, anche se ci sono pubblicazioni che affermano il contrario.

Test allergico: non richiesto. Longevità: permanente. Cautele di applicazione: è un impianto che deve essere iniettato profondamente. Le maggiori complicazioni si sono dovute in caso di ipercorrezione, iniezione superficiale, reazione da corpo estraneo: l’unica terapia in tali casi è il laser ma più spesso l’escissione chirurgica. Non consigliato per le labbra. Difficilmente reperibile oggi in Europa.

Gel di poliacrilamide idrofilico iniettabile. Il produttore Progen,ora PolymeKon, nel 1999 distribuì un prodotto russo manufatto dalla Bioform chiamato Formacryl. Tuttavia, nel 2000, la compagnia Progen-Polymekon, hanno formulato un prodotto simile, passando dal 5% al 3,5% di poliacrilamide, chiamato Bio-formacryl. Il sito internet del Bio-formacryl fu d’improvviso reindirizzato a quello della Polymekon. Le brochures pubblicitarie nel 1999,2000 e 2001 risultarono pressochè identiche, cambiando nome da Formacryl a Bio-formacryl a Bio-alcamid. Negli USA il sito internet, improvvisamente citò esattamente: Formacryl/Argiform: la prima endoprotesi ad acqua. Il sito internet odierno della Polymekon contiene alcune discrepanze riguardanti la percentuale di poliacrilamide del Bio-alcamid che varia dal 3 al 4%. La Polymekon pubblicizza la facile rimozione, e quindi la reversibilità, del prodotto tramite microincisione e spremitura: nel consenso informato offerto al medico per presentarlo e farlo firmare al paziente, si legge che il paziente è cosciente che non è possibile garantire la totale rimozione!!

Test allergico: non richiesto.

Longevità: permanente.

Cautele di applicazione: possibilità di infezioni e granulomi, molto maggiore rispetto alle sicurezze che la casa produttrice pubblicizza.

Olio di polimetilsilossano purificato. Anche conosciuto come olio di silicone. Biopolimero è presente graduato in 350, 1000 e 5000 centistokes(maggiore è il numero, maggiore è la viscosità).

Test allergico: non esiste nessun test per capire chi è un buon candidato. Non c’è ancora alcuna evidenza scientifica riguardante un allergia al silicone. Longevità: permanente.

Cautele: Granulomi, migrazione, tracce trovate in altri organi e linfonodi, eccessiva fibrosi, necrosi, embolia da silicone e la difficoltà nella rimozione, ne sconsigliano l’uso. In Italia è vietato per decreto legislativo dal 1995. Disponibile nella CE: purtroppo si e piuttosto facilmente.

Olio di polimetilsilossano. Diffuso soprattutto in Francia, Germania e Olanda. Non si sa molto di più.

Test allergico: non esiste nessun test per capire chi è un buon candidato. Non c’è ancora alcuna evidenza scientifica riguardante un allergia al silicone. Longevità: permanente. Cautele: Granulomi, migrazione, tracce trovate in altri organi e linfonodi, eccessiva fibrosi, necrosi, embolia da silicone e la difficoltà nella rimozione, ne sconsigliano l’uso.

In Italia è vietato per decreto legislativo dal 1995.

Miscela iniettabile 40% di idrossimetilmetacrilato(HEMA) e etilmetacrilato(EMA) sospeso in 60% di acido ialuronico. La siringa è preriempita con 1,2 cc di prodotto contenente 200 mg di idrogel acrilico in particelle solide di 45-65 micron di diametro, e 14,4 di acido ialuronico addizionato con tampone fosfato(ph 7,2). Il prodotto deve essere iniettato a livello sub-dermico.

Test allegico: non richiesto. Longevità: permanente, anche se spesso si sente parlare di durata per alcuni anni.

Disponibile nella CE: si.

Considerazioni particolari: non deve essere iniettato laddove sono stati utilizzati altri materiali; quand’anche fosse stato usato un prodotto riassorbibile, bisogna attendere che questo sia completamente scomparso.

Controindicazioni: c’è una sicura incompatibilità tra l’acido ialuronico ed i disinfettanti a base di ammonio quaternario. Cautele: massima attenzione all’asepsi, e la zona deve essere ben pulita da creme oli e saponi che non bisogna far utilizzare nelle 24 ore precedenti. La classica complicazione è l’infezione ed il granuloma da corpo estraneo, anche a distanza di m
olti mesi. Altra complicazione è l’infiltrazione superficiale, con formazione di fibrosi evidenti, fino a granulomatosi esteticamente invalidanti.

Terapia dei granulomi: spesso può essere utilizzato il laser e più raramente la chirurgia.

Miscela iniettabile 40% di idrossimetilmetacrilato(HEMA) e etilmetacrilato(EMA) sospeso in 60% di acido ialuronico. La siringa è preriempita con 1,2 cc di prodotto contenente 200 mg di idrogel acrilico in particelle solide di 60-80 micron di diametro, e 14,4 di acido ialuronico addizionato con tampone fosfato(ph 7,2). Il prodotto deve essere iniettato a livello sub-dermico. Parente stretto del Dermalive.

Test allegico: non richiesto. Longevità: permanente, anche se spesso si sente parlare di durata per alcuni anni.

Disponibile nella CE: si. Ha ottenuto il marchio CE.

Considerazioni particolari: non deve essere iniettato laddove sono stati utilizzati altri materiali; quand’anche fosse stato usato un prodotto riassorbibile, bisogna attendere che questo sia completamente scomparso.

Controindicazioni: c’è una sicura incompatibilità tra l’acido ialuronico ed i disinfettanti a base di ammonio quaternario.

Cautele: massima attenzione all’asepsi, e la zona deve essere ben pulita da creme oli e saponi che non bisogna far utilizzare nelle 24 ore precedenti. La classica complicazione è l’infezione ed il granuloma da corpo estraneo, anche a distanza di molti mesi. Altra complicazione è l’infiltrazione superficiale, con formazione di fibrosi evidenti, fino a granulomatosi esteticamente invalidanti.

Terapia dei granulomi: laser o, frequentemente, chirurgia.

Gel di poliacrilamide idrofilica caricata positivamente con sconosciuta percentuale residua di monomero non polimerizzato. E’ molto simile, alcuni dicono identico, all’Outline, ed è prodotto dalla stessa casa francese Procytech. E’ composto solamente da gel di polivinile idrofilico a catena corta, dimetilammonio, persolfato di ammonio, tampone fosfato, sodio cloruro ed acqua per preparazioni inettabili. Le cariche positive in teoria, attrarrebbero le cariche negative di un glucosoaminoglicano(GAG) come l’acido ialuronico, e di altri GAGs, responsabili della formazione del collagene. Deve essere iniettato nel derma profondo. Si presenta in due versioni: EPH10 con siringa da 1 ml, ed EPH25 con siginga da 2,5 ml.

Test allergico: non richiesto. Longevità: viene pubblicizzato come filler a lento riassorbimento ( 5 anni ), ma non vengono fornite prove scientifiche di come tale prodotto possa essere assorbito ed escreto.

Disponibile nella CE: si. Possiede il marchio CE.

Cautele: massima attenzione all’asepsi, e la zona deve essere ben pulita da creme oli e saponi che non bisogna far utilizzare nelle 24 ore precedenti. La classica complicazione è l’infezione ed il granuloma da corpo estraneo, anche a distanza di molti mesi. Altra complicazione è l’infiltrazione superficiale, con formazione di fibrosi evidenti, fino a granulomatosi esteticamente invalidanti.

Terapia dei granulomi: spesso può essere utilizzato il laser; più raramente la chirurgia.

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